Dengan sukarela dan penuh kesadaran bersama ini saya mengajukan permohonan untuk didaftarkan
sebagai anggota Partai Perjuangan Aceh. Saya menyatakan bahwa semua data yang saya sampaikan
dalam Formulir Pendaftaran ini adalah benar sebagai bukti pendaftaran dan pendataan yang sah
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. Saya tidak dan tidak akan mendaftarkan diri
sebagai anggota Partai Politik lainnya selain dan hanya Partai Perjuangan Aceh. Saya
berjanji dengan sungguh-sungguh bahwa saya menerima dan sanggup mengamalkan Doktrin,
Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Program Umum, Peraturan Organisasi, dan Ikrar Partai
Perjuangan Aceh, serta aktif dalam kegiatan Partai Perjuangan Aceh. Apabila di kemudian hari
saya melanggar Doktrin, Ikrar, Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Program Umum,
Peraturan dan Kebijakan Organisasi Partai Perjuangan Aceh, maka saya bersedia diberhentikan
dari keanggotaan Partai Perjuangan Aceh sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Partai Perjuangan Aceh